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今天是 2022年5月21日 星期六
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电子病历EMR
    详细信息:

住院医生工作站分系统(含电子病历)

一、 系统概述

辅助医生规范、有效地完成病人医疗过程中各项医疗信息处理工作;通过数据接口,与其他系统模块联通,实现医院医疗行为的规范化乃至智能化管理;

提供临床医疗环节质量管理的提示和警示标志,严格督导医疗行为规范有序的进行;为其他系统和模块提供相关医疗信息;实时掌握病人各种动态信息,产生各种统计报表,方便查询;为医院住院、药品、医技、手术等相关系统和模块提供所必需的输入和输出数据接口。

二、 主要功能

(一)业务处理功能

1.医疗文书处理

支持住院医疗文书的录入、生成、修正、阅改、定稿、查阅作业;

支持全部住院医疗文书的规范处理,包括:住院病历;住院记录;首次病程记录;每日病程记录;住院医师/主治医师/主任医师查房记录;病史阶段小结;病例讨论或疑难病例讨论;转科记录(转出和转入);会诊记录;各类知情同意书;手术记录(特殊检查创伤性治疗记录);麻醉记录;出院小结;手术前讨论、手术后小结;科内交接班记录(包括新病人、病情恶化病人、危重病人、当天手术病人等信息);住院病案首页。

支持医疗文书的诊断内容中医采用国标、西医采用ICD -10编码。

支持上述住院医疗文书的连续打印和非连续打印;支持门诊医疗文书的打印。

所有医疗文书具有三级阅改功能,包括:支持阅改权限控制;支持自动记录阅改人、阅改内容、阅改时间;支持 “原稿”、“修改稿”和“打印稿”等不同内容的正确显示,以便追溯阅改责任。

支持病例书写基本规范相关文件的在线查询。

2.病历自动生成

支持“术语积木式”病历生成功能。症状文字采集结构化、代码化,为关键词查询提供可能。

支持“节段模版式”病历生成功能。各科室按诊疗常规制作规范的节段式模板,同时支持各级医生进行修改;并支持生成个性化模板。

支持“医疗信息传递式” 病历生成功能,系统可从相关文书中,自动获取相关信息,传递至当前的医疗文书,减少重复输入和人为出错。

3.医嘱生成

支持医嘱录入、停止、废止;支持已录入的医嘱自动关联到相应的病程录中;支持不同属性医嘱的处理功能,包括:

按时间区分:长期医嘱、临时医嘱;

按类别区分:药物医嘱、医技医嘱、治疗医嘱、护理医嘱等;

按性质区分:成组医嘱、排他性医嘱、产科婴儿医嘱、嘱托医嘱、会诊医嘱、出院带药医嘱等,其中:

成组医嘱:一条成组医嘱包含一组事先己定义过的多条医嘱(新入院、手术、单病种、护理、医生自定义医嘱等),也称套餐医嘱;

排他性医嘱:本类医嘱录入有效后, 可按事先定义的要求自动停止全部或部分其他医嘱的执行 ( 出院、转科、转院、死亡;手术、监护室医嘱等 );

因某种医嘱的存在,不允许与其拮抗的新医嘱的录入( 药物、检查、治疗等医嘱 );

产科婴儿医嘱:该医嘱用于识别母婴医嘱执行的联系和区别,包括标记双、多胎婴儿医嘱录入和停止;

嘱托医嘱:自带药品的医嘱录入和停止,不计费,保留医嘱的完整性; 

会诊医嘱:医嘱录入提示书写会诊申请;

出院带药医嘱:出院医嘱录入后方可录入本医嘱。

支持医嘱补录,以保证在非正常情况下(抢救等), 先用药后补录。 

医嘱录入欠费警示、录入药物拮抗警示、药物过敏警示等。

4.数据处理

通过标准化数据接口,调用如下信息:

可调用出入院管理模块中病人的基本信息、床位信息;

可调用药品管理模块中的药品信息(适合病房用药特点),包括库存和药价信息,具有“缺药”报警提示功能;

*下化验、检查医嘱时可调用医技检验管理模块中的知识库内容,具有化验、检查项目及相应的收费提示功能;

*可方便采集ICU监护设备的记录数据,并可进行编辑;

通过标准化数据接口,提供如下信息:

病人医疗信息可传送到医院病案管理模块;医生医嘱可传送至护士工作站;医技医嘱可传送至医技科室管理模块,完成医技检查申请、预约处理;手术医嘱可传送至手术室及麻醉科管理模块,完成术前准备;向医院其他模块准确提供相关的统计数据。

5.查询统计

医疗文书全程或局部查阅;

医嘱查询:长期医嘱、临时医嘱和分类医嘱查询;

科室信息查询:各科、各病区住院人数,各类(危重、一般、当日入院)住院人数,疑难病人和会诊需求的集中查询,分科、分病区的住院病人信息查询;

任务查询:所有住院病人实时任务(重要任务、未完任务、超时任务)跟踪;

结果查询:放射、检验、病理、手术结果等查询;

关键词查询;门诊待诊、在途、诊治病人的查询等。

6.辅助诊疗

具有临床症状的采集功能;*基于知识库及临床采集的信息,运用一定的算法,提供可能的诊断及治疗方案,供医生参考,并由医生确认;具有临床诊疗术语规范化处理功能;具有毒性药物自动提示和报警功能;具有处方配伍药理审查功能;具有辅助疗效分析功能;*具有多媒体病历的制作功能; 

支持鉴别诊断自动提示,诊疗适应症、禁忌症自动提示,手术适应症、禁忌症自动提示,重要检查、检验阳性结果提示可能出现的疾病;

7.报表统计

支持填报管理部门规定的各类统计报告;支持部分特殊报表的产生。

(二)综合分析功能

本软件以“医嘱”、“病人住院录”“门诊病历”等相关医疗文书作为信息源,直接获得各种医疗信息,并能自动完成上级主管部门规定的各种统计项目,打印相应的统计表。

系统具有疾病发病率/科别就诊率实时统计功能,并能自动绘制单病种发病/科别就诊趋势图;

提供住院病人的医疗信息,辅助医院管理部门实时掌握住院/门诊业务动态、业务科室工作量、人员和物品的配备、费用收支的发生情况等;

提供医疗环节质量管理数据,实现全程医疗质量管理考核。

(三) 管理控制功能

1.用户权限控制

双重身份确认:系统权限和应用层权限双重身份验证; 

访问权限设置:由系统管理员统一设置和界定用户允许浏览、生成、修改、打印的文书类型,允许使用的各个功能模块,允许访问的科室范围等;

访问权限的即时确认:在诊疗过程的各环节中动态查询该用户权限,并在需要的环节提示医生输入密码后方能生效,以保证医嘱、医疗文书的有效性、唯一性和可靠性。

2.医疗文书安全控制

文书访问权限控制:医疗文书生成后,该文书修改、定稿、存档和三级阅改均有严格访问权限;

医疗文书的访问权限的控制机制,符合国家保密制度要求;

医疗文书的所有修改和阅改过程,都要留有更改或删除痕迹;

医疗文书的保存,必须采取可靠措施防止无意或恶意地被篡改、删除;

医疗文书的备份保护,使用工业级加密保护方式。

3.医疗质量控制

具有在人机界面上直观显示当前任务情况的功能;

*提供处方/医嘱的自动监测和咨询功能:药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等;

具有规定时间内必须完成医疗行为的自动提示和报警功能;

发出《病危通知书》后,具有主任医师在规定时间内查房的提示报警功能;

发出手术、创伤性检查和治疗、输血、化疗医嘱后,具有核查是否办理相应的《知情同意书》的功能;

发出检验、检查医嘱后,具有核查检验、检查科室是否在规定的时间内提供相应结果报告的功能。

其他医院需要的报警提示功能。

三、 优势/特色

1.基本业务处理部分

系统可以智能地处理医嘱与检查检验申请单、医嘱与皮试、医嘱与病程记录、医嘱与附加诊疗项目之间的关联对应;

实现全部住院医疗文书按规范格式生成;

实现医疗文书的数据库存储和管理,达到国家规定的保密级别;

区分不同属性的医嘱、不同类型的病人,实现医嘱的全过程管理;

具有处方/医嘱智能审核功能,实现医疗质量控制的全过程监控管理;

能够统计分析、实时监控医疗信息和费用信息;

与PACS/RIS/LIS的标准数据接口,实现医学图像和检查检验报告的共享查阅。

2.电子病历部分

病历的半结构化处理和书写编辑功能,极大的提高了病历书写的速度,且与国家正在制定的病历基础数据集兼容;

特有的表格和图像编辑功能,可满足不同病历格式的需求;打印功能强大,包括打印修改痕迹和不打印修改痕迹的整洁打印功能,病程的续打功能等;

特有的行保护和修改痕迹保留功能,避免人为的修改一些重要的内容,很好的保持了病历的真实性,同时也保证了监控数据的正确性。

特有的模板嵌套功能,极大的减少了模板的维护数量,大大降低了维护成本,通过有限的模板可实现医院各科室不同病历的要求;

病历文件通过特有的加密和压缩技术,不仅增强了病历的安全性,同时节省了病历存储空间。

3.* 医疗质量控制部分

能够自动判别诊疗行为是否符合《医疗事故处理条例》的规定,一旦医师有违规行为发生,警示系统就会自动向本地医师和医务处发出提示和报警信号,使医疗行为始终处于受控状态;

系统能提示医师在常见病、多发病的诊断和治疗方案上是否符合相应的《疗效标准》和《诊疗常规》。

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